Endarrere - Atrás - Enderriére - Back Indice - Index de La Cerdanya icon101.gif (6760 bytes)

Guia de la Cerdanya
WWW.LACERDANYA.COM

LACERDANYA.COM - SERVEI INTERNET                                 PAGAMENT DOMICILIAT

Imprimiu aquest full i trameteu-lo al fax número 932.04.07.08
 
Empresa: ______________________
Persona de contacte: ______________________
NIF: ______________________
Telèfon: ______________________
Import del servei : ______________________
           16 % IVA: ______________________
                 Total: ______________________
 
Autoritzem la domiciliació de l'import dels serveis internet al nostre compte corrent:
 
Titular del compte: ______________________
Entitat Bancaria: ______________________
Digits de control (20 números): _ _ _ _- _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-
Dades de l'agencia: ______________________
Adreça: ______________________
Població ______________________
Codic postal: ______________________

Signatura (imprescindible):